Chirurgie endoscopică funcțională a sinusurilor 1
Ankit Patel, MD
Introducere în chirurgia endoscopică funcțională a sinusurilor
Rinologia și chirurgia sinusurilor au suferit o expansiune extraordinară de la discursurile lui Messerklinger și Wigand la sfârșitul anilor 1970. Progresele imagistice, înțelegerea crescută a anatomiei și a fiziopatologiei sinuzitei cronice și chirurgia ghidată de imagini au permis chirurgilor să efectueze proceduri mai complexe cu siguranță sporită.
Rezultate remarcabile pe termen scurt și lung au fost raportate în literatură. Senior și colab. au raportat că simptomele s-au îmbunătățit la 66 din 72 (91,6%) pacienți în urma unei intervenții chirurgicale endoscopice pe sinusuri, cu un timp mediu de urmărire de 7,8 ani. În plus, operația endoscopică a sinusurilor influențează semnificativ calitatea vieții; Damm și colab. au raportat o îmbunătățire a calității vieții pentru 85% din populația lor de pacienți, cu un timp mediu de urmărire de 31,7 luni.
Deși chirurgia endoscopică funcțională a sinusurilor este abordarea principală utilizată astăzi pentru tratamentul chirurgical al sinuzitei cronice, abordările externe vechi joacă încă un rol. Prin urmare, familiaritatea cu abordările endoscopice și externe, împreună cu o înțelegere precisă a anatomiei, asigură îngrijirea și rezultatul optim al pacientului.
O alternativă recent dezvoltată la chirurgia endoscopică funcțională a sinusurilor este sinuplastia cu balon. Această tehnică folosește catetere cu balon pentru a dilata ostia naturală maxilar, frontal și sfenoid fără îndepărtarea osului sau a țesuturilor moi. Rapoartele arată o îmbunătățire persistentă a simptomelor pacientului și o permeabilitate a ostiei sinusurilor. Studiile suplimentare și rezultatele pe termen lung cu această tehnologie vor determina rolul acesteia în chirurgia endoscopică a sinusurilor.
Indicații pentru chirurgia endoscopică a sinusurilor
Chirurgia endoscopică a sinusurilor este cel mai frecvent efectuată pentru boala inflamatorie și infecțioasă a sinusurilor. Cele mai frecvente indicații pentru operația endoscopică a sinusurilor sunt următoarele:
· Sinuzită cronică refractară la tratamentul medical
· Sinuzită recurentă
· Polipoză nazală
· Polipi antrocoanali
· Mucocelul sinusal
· Excizia tumorilor selectate
· Închiderea scurgerilor de lichid cefalorahidian (LCR).
· Decompresie orbitală (de exemplu, oftalmopatie Graves)
· Decompresia nervului optic
· Dacriocistorinostomia (DCR)
· Repararea atreziei coanale
· Îndepărtarea corpului străin
· Controlul epistaxisului
De obicei, chirurgia endoscopică a sinusurilor este rezervată pacienților cu rinosinuzită documentată, pe baza unui istoric amănunțit și a unui examen fizic complet, inclusiv tomografii, dacă este cazul, și la care tratamentul medical adecvat a eșuat.
Terapia medicală singură poate fi inadecvată pentru tratamentul polipozei nazale. Aukema și colab. au descoperit că, deși 12 săptămâni de tratament cu picături nazale de propionat de fluticazonă au redus necesitatea operației sinusurilor la pacienții cu polipoză nazală și rinosinuzită cronică, 14 din 27 de pacienți au necesitat totuși o intervenție chirurgicală. În mod similar, polipii antrocoanali necesită îndepărtarea chirurgicală.
Masele nazale
Din ce în ce mai mult, masele și tumorile nazale selectate sunt îndepărtate endoscopic. Îndepărtarea endoscopică a papilomului inversat este controversată. Chirurgia endoscopică poate fi efectuată pentru leziuni limitate în care controlul definitiv și marginile pot fi obținute endoscopic; această circumstanță poate fi prezisă preoperator prin endoscopie nazală și imagistică.
Leziunile mai extinse trebuie abordate extern; fie o metodă de rinotomie laterală, fie o metodă de degloving midfacial poate fi utilizată pentru îndepărtarea în bloc a tumorii. Cercetările ulterioare cu monitorizare pe termen lung în acest domeniu vor delimita mai bine tratamentul optim pentru acești pacienți.
Scurgeri de lichid cefalorahidian
Scurgerile de LCR asociate cu rinoreea LCR pot fi gestionate endoscopic. În literatură au fost raportate rate de succes de 80% cu încercări de endoscopie primară; ratele de succes cresc la 90% dacă sunt incluse închiderile endoscopice de revizuire.
Cu repararea endoscopică a scurgerilor de LCR, abordările externe neurochirurgicale mai extinse prin craniotomie pot fi evitate. În anumite situații clinice, encefalocelul endonazal este reparat prin abordări endoscopice.
Proceduri oftalmice
Abordările endoscopice pot fi aplicate și pentru proceduri oftalmice, inclusiv decompresia orbitală, DCR endoscopică și decompresia nervului optic pentru neuropatia optică indirectă traumatică. În mod tradițional, aceste proceduri au fost efectuate prin abordări externe, dar pe măsură ce experiența clinică în tehnicile endoscopice nazale a crescut, acestea sunt acum efectuate endoscopic. Numai chirurgii cu pregătire extinsă și experiență în tehnicile endoscopice ar trebui să efectueze aceste proceduri.
Contraindicații la chirurgia endoscopică a sinusurilor
Este posibil ca anumite afecțiuni ale sinusurilor să nu răspundă complet la tratamentul endoscopic; acestea includ complicații intraorbitale ale sinuzitei acute, cum ar fi abcesul orbitar sau osteomielita frontală cu tumora umflată Potts. O abordare deschisă, cu sau fără asistență endoscopică suplimentară, poate fi de preferat în aceste cazuri. O revizuire atentă a scanărilor CT preoperatorii sau imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) ajută la ghidarea chirurgului.
După 2 eșecuri în gestionarea endoscopica a scurgerilor de LCR asociate cu rinoreea LCR, pacienții trebuie îndrumați către un neurochirurg pentru închidere folosind o abordare neurochirurgicală. De asemenea, după eșecul în gestionarea endoscopică a bolii sinusurilor frontale, trebuie luate în considerare abordările deschise.
Evaluare clinică
Piatra de temelie a diagnosticului și tratamentului precis al sinuzitei cronice este o istorie amănunțită și un examen fizic complet, inclusiv endoscopia nazală. Intervenția chirurgicală nu trebuie luată în considerare decât dacă evaluarea identifică în mod clar sinuzita cronică drept cauza constelației de simptome a pacientului.
Istoricul ar trebui să elucideze frecvența infecțiilor, tipul și durata simptomelor și răspunsul la terapia medicală. Pacienții cu simptome cronice sau recurente raportează de obicei următoarele simptome:
· Congestie nazala
· Drenaj purulent
· Picurare postnazală
· Presiune facială și dureri de cap
· Hiposmie sau anosmie
· Obstrucție nazală
Cu toate acestea, alte afecțiuni pot imita sinuzita cronică, provocând unul sau mai multe dintre simptomele de mai sus. Prin urmare, excluderea altor etiologii pentru simptomele pacientului este imperativă. De exemplu, pacienții cu rinită alergică pot avea probleme similare, cum ar fi strănutul, lăcrimarea ochilor, mâncărimea ochilor, congestia nazală și picurarea postnazală. Dacă singura problemă a pacientului este rinita alergică, atunci operația endoscopică a sinusurilor nu este soluția și trebuie prescris un tratament medical adecvat.
Examenul fizic este un excelent adjuvant al istoricului pacientului în diagnosticarea sau excluderea sinuzitei cronice. Trebuie efectuată o examinare completă a capului și gâtului, împreună cu rinoscopie anterioară. Dacă este necesară o examinare nazală suplimentară, trebuie efectuată o endoscopie nazală completă. Pacientul trebuie evaluat pentru următoarele condiții:
· Deviația septală
· Hipertrofia cornetelor
· Polipi nazali
· Probleme ale căilor respiratorii nazale, inclusiv colapsul dinamic al valvei interne sau externe
· Complex ostiomeatal, dacă este vizibil
· Hipertrofia adenoidală
Percuția sinusurilor pentru a provoca sensibilitate poate oferi informații suplimentare; totuși, aceasta este o tehnică imperfectă în ceea ce privește sensibilitatea și specificitatea.
Pacienții cu rezultate suspecte la anamneză și la examenul fizic ar trebui să fie supuși tomografiei computerizate (CT). La pacienții cu rezultate normale la scanările CT sinusurilor paranazale și fără modificări ale simptomelor după tratament medical, un diagnostic de sinuzită cronică este în cel mai bun caz suspect. Acestor pacienți nu ar trebui să li se ofere o intervenție chirurgicală endoscopică funcțională a sinusurilor ca tratament pentru simptomele lor.
