Chirurgie endoscopică funcțională a sinusurilor 2
Anatomie relevantă
Cunoașterea și înțelegerea intime a anatomiei peretelui nazal lateral și a sinusurilor (vezi imaginea de mai jos), împreună cu o revizuire preoperatorie atentă a scanărilor CT, sunt esențiale în efectuarea sigură și completă a chirurgiei endoscopice sinusurilor. Următoarea descriere a anatomiei endonazale se bazează aproximativ pe ordinea disecției în timpul endoscopiei nazale și intervenției chirurgicale.
Sept nazal și cornet inferior
Imediat după intrarea în cavitatea nazală, primele structuri întâlnite sunt septul nazal și corbinatul inferior. Septul nazal este format din cartilajul patruunghiular anterior, extinzându-se spre placa perpendiculară a osului etmoid posterosuperior și vomer posteroinferior.
Recunoașterea deviațiilor septului nazal preoperator este importantă, deoarece acestea pot contribui semnificativ la obstrucția nazală și pot limita vizualizarea endoscopică în timpul intervenției chirurgicale. După caz, pacienții cu deflexiuni ale septului pot fi sfătuiți cu privire la necesitatea septoplastiei în combinație cu intervenția chirurgicală endoscopică funcțională a sinusurilor.
Corbinatul inferior se extinde de-a lungul peretelui nazal lateral inferior, spre posterior, spre nazofaringe. La pacienții cu o componentă alergică semnificativă la problemele lor, cornitele inferioare pot fi edematoase. Acești pacienți pot beneficia de o reducere a cornetelor în același timp cu intervenția chirurgicală endoscopică a sinusurilor. Meatul inferior, unde se deschide canalul nazolacrimal, este situat la aproximativ 1 cm dincolo de marginea cea mai anterioară a cornetului inferior.
Turbinat mijlociu
Pe măsură ce endoscopul este avansat în continuare în nas, următoarea structură întâlnită este turbinatul mijlociu. Turbinatul mijlociu este un reper cheie în chirurgia endoscopică a sinusurilor. Are o componentă verticală (întinsă în plan sagital, mergând dinspre posterior spre anterior) și o componentă orizontală (culcată în plan coronal, mergând de la medial la lateral).
Superior, turbinatul mijlociu se atașează la baza craniului la placa cribriformă. Ca atare, trebuie să aveți întotdeauna grijă când manipulați turbinatul mijlociu.
Componenta orizontală a cornetului mijlociu este denumită lamelă bazală (sau mare) și reprezintă punctul de divizare dintre celulele de aer etmoidale anterioare și posterioare. Posterior și inferior, corbinatul mijlociu se atașează de peretele nazal lateral la nivelul cristei etmoidale, chiar anterior de foramenul sfenopalatin.
Proces uncinat
Procesul uncinat este următoarea structură cheie care trebuie identificată în chirurgia endoscopică a sinusurilor. Acest os în formă de L al peretelui nazal lateral formează marginea anterioară a hiatusului semilunar sau infundibul. Infundibulul este localizarea complexului ostiomeatal, unde se deschide ostiul natural al sinusului maxilar.
Pentru pacienții cu boală sinusală, un complex ostiomeatal patentat este esențial pentru ameliorarea simptomelor. Anterior, procesul uncinat se atașează de osul lacrimal, iar inferior, procesul uncinat se atașează de procesul etmoidal al cornetului inferior.
Ostium maxilar natural
Odată ce procesul uncinat este îndepărtat, ostiul maxilar natural poate fi văzut, de obicei chiar posterior față de procesul uncinat, la aproximativ o treime din distanța de-a lungul cornetului mijlociu de la marginea anterioară. Se află aproximativ la nivelul marginii inferioare a cornetului mijlociu, superior cornetului inferior.
Ostiul maxilar natural este destinația fluxului mucociliar în sinusul maxilar. Prin urmare, pentru rezultate optime, antrostomia maxilară mărită chirurgical trebuie să includă ostiul natural. De fapt, eșecul de a include ostium maxilar în antrostomia chirurgicală endoscopică este unul dintre modelele cheie de eșec în chirurgia endoscopică funcțională a sinusurilor.
Sinusul maxilar, de aproximativ 14-15 ml în volum, este mărginit superior de peretele orbital inferior, medial de peretele nazal lateral și inferior de porțiunea alveolară a osului maxilar.
etmoid bulla
Următoarea structură care trebuie întâlnită este bulla etmoidală, care este una dintre cele mai constante celule de aer etmoidale anterioare. Este chiar dincolo de ostium natural al sinusului maxilar și formează marginea posterioară a hiatusului semilunar.
Întinderea laterală a bulei este lamina papiracea. Superior, bulla etmoidală se poate extinde până la acoperișul etmoidului (baza craniului). Alternativ, o adâncitură suprabullară poate exista deasupra acoperișului bulla. O revizuire preoperatorie atentă a CT a pacientului clarifică această relație.
Sinusul etmoidian
Sinusul etmoidian este format dintr-un număr variabil (de obicei 7-15) de celule de aer. Cea mai laterală margine a acestor celule de aer este lamina papiracea, iar cea mai superioară margine a acestor celule este baza craniului. Celulele etmoidale supraorbitale pot fi prezente. O revizuire a scanării CT a pacientului alertează chirurgul asupra acestor variații.
Lamela bazală a cornetului mijlociu separă celulele etmoidale anterioare de celulele etmoidale posterioare. Celulele etmoide anterioare se scurg în meatul mijlociu, iar celulele posterioare se scurg în meatul superior.
Sinusul sfenoid
Exenterarea celulelor etmoidale posterioare expune fața sfenoidului. Sinusul sfenoidian este cel mai posterior dintre sinusurile paranazale, așezându-se exact superior nazofaringelui și chiar anterior și inferior șei turcice. Fața anterioară a sfenoidului se află la aproximativ 7 cm de pragul nazal pe o axă de 30° față de orizontală.
Mai multe structuri importante sunt legate de sinusul sfenoid. Artera carotidă internă este de obicei cea mai posterioară și medială impresie observată în sinusul sfenoid. În aproximativ 7% din cazuri, osul este dehiscent.
Nervul optic și învelișul său osos produc o adâncitură anterosuperioară în interiorul acoperișului sinusului sfenoid. În 4% din cazuri, osul din jurul nervului optic este dehiscent. Prin urmare, deschiderea controlată a sinusului sfenoid, de obicei la ostium-ul său natural, este critică pentru un rezultat sigur.
Localizarea ostiumului natural al sinusului sfenoidian este variabilă. La aproximativ 60% dintre oameni, ostium-ul este situat medial de cornetul superior, iar la 40%, este situat lateral de cornetul superior.
Degajare frontală
Recesul frontal, sau tractul de ieșire al sinusului frontal, este tractul care duce de la sinusul frontal în cavitatea nazală. Adesea, bulla etmoidală este marginea posterioară a tractului de ieșire a sinusului frontal.
Anterior, tractul de ieșire al sinusului frontal este mărginit de procesul uncinat sau de celulele agger nasi (celule frontale ale etmoidului anterior). Dacă oricare dintre aceste celule este mărită sau dacă există cicatrici de la o intervenție chirurgicală anterioară, poate apărea obstrucția tractului de ieșire care rezultă, ducând la sinuzită frontală. De obicei, peretele medial al recesiunii frontale este format din lamina papiracea.
