Rezecție endoscopică a mucoasei (EMR) și disecție endoscopică a mucoasei (ESD)
fundal
Rezecție endoscopică a mucoasei
Rezecția endoscopică a mucoasei (EMR) este o tehnică utilizată pentru stadializarea și tratamentul neoplasmelor superficiale ale tractului gastrointestinal (GI). Această tehnică a fost dezvoltată pentru prima dată în Japonia pentru tratamentul cancerului gatric precoce (EGC) și de atunci sa răspândit în utilizare în întreaga lume pentru diverse indicații, inclusiv mucoasa Barrett displazică și neoplasmele colonului sesil. Utilitatea EMR constă în capacitatea sa de a face următoarele:
- Oferă stadializare histologică precisă a neoplasmelor gastrointestinale superficiale
- Furnizați o tehnică minim invazivă pentru îndepărtarea tumorilor maligne superficiale
În prezent sunt utilizate mai multe variante ale EMR, inclusiv tehnici asistate de injecție, asistate de cap și ligatură. Toate aderă la principiile de bază ale identificării și delimitării leziunii, injectării submucoase pentru ridicarea leziunii și rezecției endoscopice a capțului. În virtutea siguranței și eficacității sale generale în populațiile de pacienți selectate în mod corespunzător, EMR a devenit ferm integrat în algoritmii de diagnostic și tratament ai malignităților gastrointestinale superficiale.
Unii autori au studiat, de asemenea, utilizarea EMR într-o procedură cunoscută sub numele de mucosectomie antireflux (ARMS) pentru a trata boala de reflux gastroesofagian (GERD) refractară.
Disecția submucoasă endoscopică
Disecția submucoasă endoscopică (ESD) a fost dezvoltată pentru a rezeca tumori mai mari și pentru a ajuta la obținerea unor rate mai mari de rezecție en-bloc decât ar fi posibilă cu EMR. Scopul principal al ESD este realizarea unei rezecții R0. În Statele Unite, ESD este efectuată în primul rând în centre selectate de endoscopiști specializați cu experiență în această tehnică. ESD este în general indicat pentru următoarele :
- Tumori care sunt diagnosticate ca carcinoame cu invazie intramucoasă până la submucoasă superficială
- Leziuni cu fibroză submucoasă care nu pot fi îndepărtate prin EMR chiar dacă sunt mai mici de 20 mm
- Cazuri în care este puțin probabil ca o capcană să permită o rezecție reușită în bloc cu EMR
- Îndepărtarea polipilor mari, a cancerului colorectal precoce și a acelor leziuni care nu pot fi accesate transanal la pacienții care doresc să evite o rezecție chirurgicală majoră
Caracterizarea endoscopică și ultrasonografică a leziunilor
Au fost dezvoltate mai multe sisteme de clasificare pentru stadializarea cancerelor gastrointestinale precoce care pot ajuta la predicția metastazelor ganglionare. O mare parte din această muncă a fost inițiată de gastroenterologi japonezi pentru stadializarea și tratamentul EGC. Societatea Japoneză de Gastroenterologie (JSGE), care lucrează din baze de date mari de rezecții EGC, a clasificat leziunile în funcție de caracteristicile lor endoscopice și de riscul implicit de invazie murală.
Clasificarea ulterioară de la Paris, elaborată în 2002 la o reuniune internațională de consens, a făcut ecou structura sistemului JSGE. În această clasificare, leziunile superficiale (tip 0) sunt împărțite în categorii polipoide (0-I) și nepolipoide (0-II), care sunt subcategorisate în continuare ca pedunculate (0-Ip), sesile (0-Is), ușor crescute ( 0-IIa), plat (0-IIb), ușor deprimat (0-IIc) sau excavat (0-III).
În clasificarea de la Viena, leziunile sunt împărțite în două mari categorii, neinvazive (displazie de grad scăzut, displazie de grad înalt [HGD]) și invazive (cancer intramucos, cancer care infiltrează submucoasa).
Stratul mucoasei este împărțit în straturi superioare, mijlocii și inferioare: m1 (epiteliu), m2 (lamina propria) și m3 (muscularis mucosae). Submucoasa este împărțită în mod similar în trei straturi: sm1, sm2 și sm3. Implicarea tumorii submucoase de 500 μm sau mai puțin sub musculara mucoasei este caracterizată ca boală sm1 (superficială), iar implicarea peste 500 μm este clasificată ca boală sm2-3 (profundă). Stratul sm1 este împărțit în continuare în substraturi a, b și c pe baza răspândirii laterale în interiorul stratului.
Ecografia endoscopică (EUS) de înaltă frecvență (≥20 MHz) produce o imagine a peretelui mucoasei care cuprinde nouă straturi separate diferențiate prin ecogenitatea lor. Examinând cu atenție adâncimea pătrunderii leziunii în straturile mucoase și submucoase, se poate determina riscul metastazelor ganglionare cu mai mare precizie.
EUS are o sensibilitate și specificitate excelente în diagnosticarea cu acuratețe a profunzimii tumorii și a stării ganglionilor limfatici ai cancerului esofagian și este considerată cea mai precisă modalitate de imagistică disponibilă în prezent. Precizia sa variază de la 75% la 82% pentru boala T1, de la 88% la 100% pentru boala T4 și de la 72% la 80% pentru implicarea ganglionilor limfatici.
Un studiu care a evaluat stadializarea cu corelația radiologică și patologică la pacienții cu cancer esofagian cu metastaze ganglionare limfatice care au fost stadializați radiologic ca N0 a raportat că, în timp ce EUS, tomografia computerizată cu contrast (CE) și tomografia cu emisie de pozitroni (PET)/CT toate au fost mai susceptibile de a substadia boala ganglionară, PET/CT a fost mai probabil să facă acest lucru decât a fost EUS. Precizia, sensibilitatea și specificitatea EUS pentru boala N0 vs N+ au fost de 55,4%, 42,6% și 75%. Majoritatea ganglionilor limfatici (82%) au fost mai mici de 6 mm, ceea ce face ca vizualizarea directă să fie dificilă cu tehnicile imagistice actuale (probabil motivul principal al discrepanței dintre stadializarea radiologică și cea patologică).
Imaginile EUS fals pozitive sunt atribuite inflamației peritumorale, în timp ce stadializarea fals-negativă se datorează adesea răspândirii microscopice a tumorii nedetectabile de EUS. Micrometastazele au fost găsite în ganglionii limfatici ai tumorilor esofagiene precoce (până la 44% într-un studiu ). Din cauza limitărilor tehnologiei, EUS este supusă unor rate semnificative de boală fals pozitivă și negativă; cu toate acestea, EUS urmată de EMR și analiza histopatologică rămâne standardul de îngrijire pentru stadializarea precoce a cancerului esofagian.
